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2021西医综合考研复习:心肌梗死

浏览:98 发表时间:2020-03-27 18:34:41

【病因和发病机制】 基本病因是冠状动脉粥样硬化,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。大量的研究已证明,绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃,继而出血和管腔内血栓形成而使管腔闭塞。

【病理】

1.左冠状动脉前降支闭塞,引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。

2.右冠状动脉闭塞,引起左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、后间隔和右心室梗死,并可累及窦房结和房室结。

3.左冠状动脉回旋支闭塞,引起左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时)和左心房梗死.可能累及房室结。

4.左冠状动脉主干闭塞,引起左心室广泛梗死。

【临床表现】 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。

一、症状

(一)疼痛是最 先出现的症状,诱因多不明显,且常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

(二)全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质吸收所引起。

(三)胃肠道症状 常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。

(四)心律失常 见于75%~95%的患者,多发生在起病1~2天,而以24小时内最多见,各种心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩,室颤是急性心肌梗死早期,特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛,情况严重。

(五)低血压和休克 休克多在起病后数小时至l周内发生,见于约20%的患者,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致。

(六)心力衰竭

【实验室和其他检查】

一、心电图

(一)特征性改变ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现特点为:

1.ST段抬高呈弓背向上型;

2.宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;

3.T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

(二)动态性改变ST抬高性心肌梗死:

1.起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。

2.数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单相曲线。数小时~2日内出现病理性Q波,同时R波减低,是为急性期改变。

二、实验室检查

血心肌坏死标记物增高①肌红蛋白起病后2小时内升高,l2小时内达高峰;24~48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3~4小时后升高,cTnI于11~24小时达高峰,7~10天降至正常。cTnT于24~48小时达高峰,10~14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK—MB升高。在起病后4小时内增高,16~24小时达高峰,3~4天恢复正常,其增高的程度能较准确地反映梗死的范围,其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

【并发症】

一、乳头肌功能失调或断裂 心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音,轻症者,可以恢复,其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见,多发生在二尖瓣后乳头肌,见于下壁心肌梗死,心力衰竭明显,可迅速发生肺水肿在数日内死亡。

二、心脏破裂 常在起病1周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔,在胸骨左缘第3~4肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴有震颤,可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。

三、栓塞发生率1%~6%,见于起病后1~2周,如为左心室附壁血栓脱落所致,则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓形成部分脱落所致,则产生肺动脉栓塞。

四、心室壁瘤或称室壁瘤,主要见于左心室,发生率5%~20%。体格检查可见左侧心界扩大,心脏搏动范围较广,心电图ST段持续抬高。心尖搏动减弱或有反常搏动。

五、心肌梗死后综合征 发生率约10%。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛等症状。

【治疗】

一、解除疼痛选用下列药物尽快解除疼痛:①哌替啶50~100mg肌肉注射或吗啡5~10mg皮下注射。②痛较轻者可用可待因或罂粟碱。③或再试用硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5~10mg舌下含用或静脉滴注。

二、再灌注心肌起病3~6小时最多在12小时内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。

三、溶栓疗法

1.适应证①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢导联≥0.1mV),或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞,起病时间<12小时,患者年龄<75岁。②st段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁,经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高的心肌梗死,发病时间已达12~24小时,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑。

2.禁忌证①既往发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;②颅内肿瘤;③近期(2~4周)有活动性内脏出血;④可疑为主动脉夹层 ⑤人院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;⑦近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏,⑧近期(<3周)外科大手术;⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。< p="">

3.溶栓药物的应用 以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原,使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。

根据冠状动脉造影直接判断,或根据:①心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%;②胸痛2小时内基本消失;③2小时内出现再灌注性心律失常;④血清CK—MB酶峰值提前出现(14小时内),间接判断血栓溶解。

四、消除心律失常

1.发生心室颤动或持续多形室性心动过速时,尽快采用非同步或同步直流电除颤或复律。室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。

2.一旦发现室性期前收缩或室性心动过速,立即用利多卡因50~100mg静脉注射,如室性心律失常反复者可用胺碘酮。

3.对缓慢性心律失常可用阿托品0.5~lmg肌肉或静脉注射。

4.房室传导阻滞发展到第二度或第三度,伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时起搏治疗。

以上就是山东寄宿考研2021西医综合考研复习:心肌梗死。更多2021西医综合考研复习知识点,持续更新中。


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